抗生素的合理应用抗生素是临床的常用药,近几年抗生素的乱用问题严重,卫生计生委关于抗生素的合理应用方面做了3年的规划,要合理使用抗生素,目的之一要降低医疗成本,之二是预防和控制菌群失调,一旦培养出难治菌,无药可用难治菌将是全球的灾难。总结了如下,对以后的临床工作是个指导和规范。目前卫生部按医院的规模将抗生素的种类有了大幅度的删减,3级医院使用的抗生素是50种,二级医院的抗生素是30种,社区医院降低的更少。如何选择抗生素呢?不要遇到发烧的病人就给抗生素,这是不对的,也不符合用药原则,因为发热除可能是细菌染外可能是病毒感染,支原体、立克次氏体感染,同时还可能是血液病,风湿免疫疾病,如果首诊时根据血常规的结果需要抗生素,采用经验用药时要选择副作用小的,不良反应少的,感染部位最常见的病原菌来选择用药。另外临床上要根据痰培养、尿培养、穿刺液、甚至是血培养的病原菌结果选择抗生素,但是目前痰培养的比率很低,只能占到40%左右,这说明要严格规范操作,如取痰是清晨盐水漱口,咳出的深部的痰液,取尿时要清洁外阴,取中段尿,要防止标本污染,要区分是定植菌还是致病菌。因抗生素的作用部位不同从而抗生素种类不同,有的抗生素作用于细胞壁,有的抗生素作用于细胞膜,也有的作用于DNA。联合用药的原则:当一种抗生素不能解决问题是才能选择另一种抗生素:临床上多数感染基本上用一种抗生素有效就不再联合用药。能选2种就不选3、4种。同类抗生素避免合用。毒性相同的避免同时使用。联合用药的目:协同作用避免拮抗作用联合用药时四类方案:繁殖期杀菌剂+静止期杀菌药繁殖期杀菌药+快速抑菌药静止期杀菌药+快速抑菌药静止期杀菌药+静止期抑菌药手术患者的用药规范:清洁伤口原则不用抗生素,或术前给药一次足量给药。预防感染对于急性感染或无并发症的感染治疗应持续到病人退热或明显好转后72小时后。要根据时间依赖原则(吸收,分布,代谢过程决定)给药的间隔时间青霉素和β内酰胺,以及碳青霉烯类类要定点给药,浓度依赖的如喹诺酮氨基甙类,具有抗生素后效应的有大环内酯类如阿奇霉素,氨基甙类,降解后效应是指代谢产物仍有杀菌作用的。常见的抗生素:青霉素(广谱青霉素) 氨苄青霉素+克拉维酸钾 哌拉西林+舒巴坦头孢类分为4代;每一代抗生素的抗菌谱不同。一代头孢:先锋1,4,5,6(肾毒性小)对抗革兰氏阳性有效,对部位革兰氏阴性部分有效二代头孢:头孢呋辛,头孢替安,头孢克洛,头孢丙烯二代广谱不是最强的,球菌和链球菌首选二代头孢。三代头孢:对革兰氏阴性杆菌有效,对部分球菌有效。真对肠道和胆道的感染有效。对于呼吸科最选二代头孢。四代头孢:头孢比肟其它β-内酰胺类主要有头霉素如头孢美唑,这部分抗生素对厌氧菌有效,头孢西丁,头孢美唑,先锋美他醇,氧头孢烯类:拉氧头孢,氟头孢烯类:拉氧头孢,氟氧头孢碳青霉烯类“泰能,亚胺培南, 西司他汀那,美洛培南,对分支杆菌有效,但分支杆菌不一定是结核舒巴坦对不动杆菌有效,克拉维酸钾对结核杆菌等分支杆菌有效。氨基甙类现在的常见此类药是依替米星和耐替米星,通过四期临床结果是对耳毒性及肾毒性明显的减小。对革兰氏阳性杆菌有效,对革兰氏阴性杆菌有效。分述:大环内酯类抗生素快速抑菌有破膜作用,克拉对流感嗜血杆菌有效,喹诺酮类抗生素对革兰氏阴性部分革兰氏阳性菌,厌氧菌,支原体,衣原体有效,莫比杀星对肺炎较有效。氯霉素对革兰氏阴性杆菌有效,多肽类抗生素:耐药的金葡球菌对万古霉素有效。四环素类抗生素:米诺霉素对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性对肝和牙齿有损坏。抗真菌:真菌感染的因素有免疫功能低下抗生素的乱用有关两性霉素:酮康唑 大扶康 伊曲康唑(对黄曲霉素有效) 伏立康唑其它抗菌药林可霉素如克林霉素对对革兰氏阳性菌和厌氧菌有效甲硝唑磺胺类抗菌药是慢性抑菌药,对于肾移植术后的首先磷霉素
春天来了,天气转暖,老年人的患病类型也在发生着变化,慢性气管炎、慢阻肺、冠心病的就诊率下降了;但因鼻出血而就诊的老年患者多了,而且多反复性鼻出血。给患者带来了严重的心理压力和恐惧。甚至不敢平躺,不敢如厕,不敢在室内活动,不敢吃肉,生怕有什么不对再出血。 老年人鼻出血的破裂血管往往是鼻腔后段,多来自鼻-鼻咽静脉丛或鼻中隔后部动脉,出血凶猛,不易止血,具有反复性。因为出血的血管常位于后段给明确查找到和止血工作带来不小的困难。 为什么老年人更容易在春天鼻出血呢?春天天气干燥,春天容易上火,春季又是过敏性疾病高发的季节。更有老年人血管硬化,弹性下降,血液粘稠流动速度慢,加之老年人的鼻腔黏膜干燥、萎缩、鼻腔宽敞,黏液腺体分泌功能下降,鼻腔的供应血管暴露在表面,当受到干冷燥空气刺激或者过敏源的接触诱发了鼻痒打喷嚏等动作使得表面血管破裂。还有些患者因为情绪激动近期血压控制不稳,饮酒吸烟,睡眠不好等因素导致鼻腔血管破裂。 老年鼻出血的治疗首先是:先做患者及家属的安慰工作,让患者在心理上依赖医生,听从医生;让家属配合医生一起做患者的思想工作。患者特别紧张的应给予患者镇静药。对于来诊时不出血的给予鼻内镜检查,动作轻柔,由前到后,由上到下,两次鼻腔均要检查,有明确出血点的可以化学药物或电灼方式,对于糜烂性渗血的可以采用明胶海绵上蘸取止血粉等稍加压迫并固定;对于出血较剧烈且出血部位不明确的应给予前鼻孔填塞术,过去常用凡士林沙条填塞,现在常用高膨胀海绵填塞或水囊填塞,在填塞前应该做鼻腔表面麻醉和收缩,这样减少填塞过程中患者疼痛,并预防患者因疼痛出血出现了过激行为如自己拔出填塞物,呕吐,倒地等。对于经过前鼻孔填塞仍不能有效止血的要采用后鼻孔填塞,要医护配合,家属在场,出血严重者需住院观察。老年人鼻腔填塞后要注意血氧变化,及时吸氧,并监测血压及心功能。及时复查血常规,关注血红蛋白和红细胞的数量,更需排除血液病的可能,全面排查鼻出血因素,关注大便颜色变化,如有血液系统及血压波动幅度大、高血压的患者要及时请相关科室专家会诊协同治疗。在填塞后无再出血48小时后取出鼻腔填塞物,一般应该在白天进行,便于观察。取出填塞过程中动作轻柔,细心观察患者的表情和意识。对于稍有渗血的不用马上重新填塞,减压后再出血也是有的但是量不会太多,观察30分钟以上患者回病房半卧位休息,并滴复方薄荷油滴鼻剂。要增加房间内的湿度。有咳嗽或咽痒的病人要镇咳祛痰,有便秘者口服润肠剂,保持大便通畅。 总之老年鼻出血的治疗要求医生有耐心多解释,多下病床旁观察,多科协作,和家属多沟通,处置中动作轻柔较少副损伤。
由于儿童鼻窦炎与成人有着一系列的区别,因此临床诊疗程序有其特殊性,不能照搬成人鼻窦炎的治疗方法。在临床工作中对儿童鼻窦炎的诊疗更要遵循规范的治疗方案,这些考验医师的耐心和更大的责任心。 儿童鼻窦炎分类:1.急性鼻窦炎 症状持续不超过8周;2.急性复发性鼻窦炎症状持续存在不超过8周,每年发作3次以上;3.慢性鼻窦炎,症状持续存在超过12周。 病因学与发病机制:1.感染 2000年-2004年间儿科学会流行病学统计肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌;厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌;2.变态反应 儿童因变态反应引起的鼻窦炎远远超过成年人,鼻腔及鼻窦黏膜的水肿造成了窦口狭窄和引流通道的迅速阻塞使得鼻窦内组织缺氧,纤毛活动减弱,为病原菌的定植提供了滋生环境。3.嗜酸细胞增多性鼻窦炎:患者不但可以发生鼻息肉而且常有哮喘以及阿司匹林不耐受,特征是白介素生成过度,炎症可以是IgE介导也可以不是IgE介导。4.慢性嗜酸粒细胞增多性鼻窦炎的情况下伴发窦腔真菌感染。也与抗生素的不规范应用有关。5.先天性纤毛不动综合症。6.在不洁净的水中游泳或跳水等外力因素。7.鼻腔异物继发的感染。 儿童鼻窦炎的临床特征:1.儿童鼻窦炎的诊断依据:鼻塞、脓涕、颌面部疼痛或压迫感为主要症状,其次还有鼻出血,嗅觉减退或丧失,痰多,咳嗽,并发中耳炎、鼻咽炎、腺样体炎、急性扁桃体炎,急性气管炎等;随着病情的迁延不愈会出现儿童的身体发育滞后与同龄孩子,精神不振,注意力不集中、学习能力差等。2.专科检查:前鼻镜检查鼻前庭常有结痂,上唇及鼻翼附着处皮肤可能脱皮或皲裂,鼻腔内多量脓性鼻涕,收缩鼻黏膜后下鼻甲、中鼻甲充血肿胀,中鼻道及嗅裂区可见脓性分泌物潴留,或沿外侧壁呈瀑布样流下。急性鼻窦炎感染的临近软组织可以红肿。鼻窦CT特征:鼻窦CT不透光并不能说明鼻窦炎的存在,一项前瞻性调查表明,无任何症状而鼻窦不透光占18%,基本无症状的鼻窦不透光占到59%。因此对于儿童鼻窦炎的诊断显然不能仅仅凭借CT扫描判定。 规范治疗措施:1.抗生素的使用:症状较轻的幼儿选择阿莫西林+克拉维酸;阿莫西林过敏的选择头孢菌素,高敏体质的患儿选择大环内酯类;不推荐抗生素联合应用;不选择喹诺酮类;急性鼻窦炎或复发性急性鼻窦炎用药2-4周,或脓性引流消退后继续用药一周。慢性鼻窦炎4-6周。2.糖皮质激素 局部糖皮质激素具有强大的抗炎抗过敏抗水肿功效,成为一线用药,内舒拿或辅舒良等。3.粘液烯化剂或促排剂,如吉诺通,桉柠蒎。4.血管收缩剂用低浓度的麻黄素或盐酸羟甲唑啉,杜绝滴鼻净(盐酸萘唑啉)辅助治疗负压置换术,鼻腔冲洗,上颌窦穿刺术。5.对于变态反应性鼻窦炎首先查找过敏原,避免与过敏原的接触,抗组胺药物、抗白三烯药物、肥大细胞稳定剂,对于持续中-重度变应性鼻炎鼻窦炎采用系统免疫治疗。6.腺样体的处理:腺样体与儿童鼻窦炎呈正向线性关系,腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所,也是引起鼻阻塞、鼻腔分泌物潴留,纤毛活动减低的主要原因。腺样体切除术可以作为儿童急性复发性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的前期治疗手段,关键看是否超过后鼻孔的2/3以上,鼻塞的严重程度和持续时间,以及鼻咽部是否有脓性分泌物。7.针对全身性伴随疾病的处理如胃食管反流、免疫力低下的治疗。因为有了以上的规范药物治疗和个体化的对症处理,大多数儿童对恰当的药物和保守治疗比较敏感,40%-80%的儿童在逐渐长大后有了治愈的倾向。以上也称为第一阶段。接下来还有那些系统药物治疗无效时方可辅助性手术治疗,鼻腔息肉严重影响和鼻腔的通气和引流功能时采用鼻动力系统切除息肉。再接下来对于做了充分药物和前期手术治疗,但效果不好的,明确息肉复发或多发息肉的、严重鼻腔结构异常的并且年龄超过9-10岁的儿童要采用切除钩突和开放前筛手术有人称之为miniFESS。手术后的鼻腔清理在手术后2-3周进行,高渗或等渗温盐水冲洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。要求患病儿童定期复查和电话随访,也要和家长保持联系提高患病儿童的依从性,为减少成人鼻窦炎的发生起到决定的作用。
外耳道炎并发霉菌感染是外耳道有渗出物和皮屑增多时为霉菌创造了生长环境, 霉菌喜欢阴暗潮湿, 就霉菌感染来说就是要打破这种阴暗潮湿的环境,尽可能的清理掉真菌团块、真菌丝、和她们的种子:孢子。外耳道炎的原因是慢性中耳炎的脓性分泌物长期刺激外耳道皮肤;不良刺激如金属勺、火柴杆等挖耳、污水进入耳道;洗发水、浴液含化学成分物质等进入外耳道后挖耳过度;还有一些人喜欢用买来的各种神器挖耳;足疗店采耳等等,总之不要去路边或足疗店去采耳, 虽然一时很舒适,但是一旦发生外耳道炎及并发真菌感染很难在短时间内治愈, 病情反复的原因是因为自己的坏习惯并没改。有患者说 派瑞松刚开始用很管用,以后就不管用了,因为派瑞松是含皮质类固醇激素类药物,效果快但不稳定,易反弹,应该疗程在2-4周。真菌感染的外耳道炎是要彻底清理外耳道;纠正外耳道的内环境外耳道的PH值是酸性环境,可以用硼酸滴耳剂洗耳或冲洗后充分通风保持干燥、避免刺激、足疗程涂药、依病情口服抗真菌药和驱风散邪的中成药的综合治疗。
小儿鼾症的主要表现是呼吸不畅,用口呼吸 严重时可以出现呼吸暂停低通气综合征。可能是单纯鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。 儿童长期睡眠打鼾影响睡眠质量 ,使大脑处于慢性缺氧状态,影响到患儿的生长发育。睡眠时生长激素释放减少,影响发育如个子矮小等。夜间打鼾的患儿,白天精神不振、易怒、好斗,记忆力减退 ,注意力集中,成绩差 。长期张口呼吸以影响颌面骨的发育,一种特殊的面容所谓“腺样体面容”,表现为每上唇,上齿上翘,硬颚较高,显得呆滞儿,还可以使发音受到影响,闭塞性鼻音 。因腺样体肥大将后鼻孔的咽鼓管口压迫,导致分泌性中耳炎。此外儿童鼾症还可以影响到心脏骨骼胸廓的发育。呼吸暂停更严重时还可以造成婴儿在睡眠过程中因过度缺氧而猝死。
今年爱耳日的主题是:保护听力,受益终生。 特殊的时期,每个人都是战士,抗击疫情人人有责。今天是3月3日世界听力日,今年爱耳日主题是“保持听力 终生受益”。WHO估计:目前全球听力残疾人已达4.66亿万,如果不采取行动2050年将超过9亿。我国人口的15.84%近2.2亿有听力减退。听力减退不仅仅影响个人和家庭 ,而且成为沉重的社会负担。 在全国抗击新冠病毒肺炎疫情的非常时期 ,特别提醒注意一下几点: 1.克服恐慌、焦虑情绪、 调节心态应对疫情。 2.听力损伤和全身疾病有关,高血压、糖尿病、肾病等慢性病的患者应合理用药,控制好原发病。 3.宅在家里不要闲来无事掏耳朵。 4.洗头、洗脸、洗澡防止水灌入耳,尤其鼓膜穿孔和慢性中耳炎的患者更要注意。 5.使用智能手机聆听设备要遵循“6-6原则”,音量输出<60%,每次听时间<60分钟。 6.不要戴耳机睡觉,以免通宵暴露在声刺激中。 7.有了听力或耳鸣问题及时咨询或进一步检查。